2.
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計金額￥　　　　　　　

記入例：パインハイセンス３缶セット　　　　　　　　１セット　　　　　　　　　￥８，０００
　　　　　パインハイセンス５缶セット　　　　　　　　１セット　　　　　　　　　￥１３，１００
　　　　　パインハイセンス６缶セット　　　　　　　　１セット　　　　　　　　　￥１５，６００
　　　　　サイチ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１箱（6本）　　　　　　　￥７２，９００
　　　　　サイチ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１本　　　　　　　　　　　￥１２，１５０
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【配達時間帯の指定】　希望しますか？　□ はい　□ いいえ
　　
時間指定　□午前中　□ 12 〜２時　□午後 ２〜４時　□午後 ４〜６時　□午後 ６〜８時　□ 午後８〜９時

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□銀行振り込み前払い：
お振込み口座：　郵貯：ぱるる 記号10570　番号25946981 名義：アベ　トシユキ
セブン銀行チューリップ支店 店番号：104 口座番号（普通）：0310658 口座名義：アベ　トシユキ

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